Na strane života

Mgr. Svetlana Abramová

Niekoľko myšlienok o práci so staršími pacientmi

V jednom zo svojich interview Hannah Segalova raz povedala, že nemôžeme byť neutrálni: „Nie sme neutrálni, vždy sme na strane života.“ Myslím si, že je to veľmi dôležité, najmä pri práci s depresívnymi alebo staršími pacientmi. Vitalita terapeuta je jednou z najdôležitejších jeho vlastností, pokiaľ ide o identifikáciu s terapeutom. Jeden z mojich ťažko depresívnych pacientov mi raz povedal, že “musíte mať veľa chuti do života a sily, aby ste sa dokázali presťahovať z jednej krajiny do druhej”. A moji ruskí pacienti si o mne vymýšľali klebety, že som bola taká prefíkaná, našla som si manžela a utiekla s ním do zahraničia. A čo sa stane s identifikáciou s terapeutom, keď sám terapeut (nevyhnutne) zostarne a (alebo) ochorie?

Samotný koncept staršieho alebo starého človeka sa neustále mení. V 19. storočí starší ľudia boli tí, ktorí dosiahli štyridsiatku. Napríklad stará grófka z Tolstého «Vojna a mier” mala 45 rokov, starec Alexej Karenin mal 44 rokov, 40-ročná matka Ostapa a Andrija z Gogoľovej poviedky “Taras Bulba” bola stará žena, Ivan Turgenev, rozprávajúci o matke Varvary v románe “Hniezdo šľachty”, tiež používa slovo stará žena: „Vedľa nej sedela vráskavá a žltá žena asi štyridsaťpäť rokov… s bezzubým úsmevom na napätej, ustarostenej a prázdnej tvári…“. Maxim Gorkij v poviedke „Matka“ nazval 40-ročnú Nilovnu starou ženou.

Pojem staroby sa počas aj môjho života pozoruhodne zmenil. Teraz stredný vek trvá do 60. rokov a staroba začína medzi 80. a 90. rokom života. Toto predĺženie našej životnej dĺžky sa len málo podobá na to, ktoré bolo súčasťou doby našich rodičov. Mať vtedy 60 rokov sa už považovalo za starobu. Moj otec zomrel vo veku 62 rokov.

Eike Hinze (2017) uviedol, že napriek nárastu počtu starších ľudí v populácii a ich veľkej potrebe psychoterapeutickej pomoci nie je nárast počtu starších analytických pacientov taký zjavný. Na jednej strane to môže byť dôsledok rigidity, skepticizmu, nedôvery zo strany starších ľudí. Danielle Quinodoz (2009) na túto tému poznamenala, že starší ľudia majú problém obrátiť sa na psychoterapiu o pomoc, pretože psychoterapia nebola v ich mladosti veľmi bežná. Zvyčajne sú to lekári alebo príbuzní, ktorí psychoterapiu navrhujú. Pacienti sú niekedy veľmi skeptickí a nechápu, prečo by mali podstúpiť terapiu, aby sa zamysleli nad svojím životom, keď je prakticky u konca. Je ťažké pochopiť, či je táto myšlienka pochopiteľným presvedčením alebo prejavom základnej depresie. A na druhej strane môžu byť dôvody proti aj na strane samotných analytikov.

Až donedávna (ešte v sedemdesiatych rokoch) dominoval vede deficitný model starnutia. Freud mal takmer 50 rokov, keď sformuloval svoje pesimistické tvrdenie o možnosti analýzy starších pacientov: „… u osôb blízkych päťdesiatke alebo nad päťdesiat rokov na jednej strane chýba plasticita duševných procesov, na ktorej sa terapia spolieha – starí ľudia už nie sú učenliví, a na druhej strane materiál, ktorý potrebujú spracovať, nesmierne predlžuje trvanie liečby“ (1905). To, že plasticita duševných procesov v starobe je stále možná, Freud dokázal v nasledujúcich desaťročiach svojej práce. Oveľa neskôr napíše: “Život bez práce si neviem predstaviť ako pohodlný. Fantázovanie a práca sú pre mňa jedno a to isté. V ničom inom nenájdem potešenie. Toto by mohol byť recept na šťastie, keby neprevládala hrozná myšlienka, že produktivita úplne závisí od veľmi krehkej povahy. Čo by človek mohol robiť v deň alebo v čase, keď myšlienky zlyhávajú alebo chýbajú správne slová? Človek sa trasie pri pomyslení na túto možnosť. S všetkou úctou k môjmu osudu, ktorý je primeraný pre čestného muža, som v tajnosti prosil: Žiadna slabosť, žiadne ochrnutie mojich všeobecných schopností fyzickou biedou. „Zomrime v postroji”, ako povedal kráľ Macbeth.“ (Noth,2014)

Ale jeho vtedajší skepticizmus však napriek tomu dokázal oddialiť testovanie psychoanalýzy pre liečbu starších pacientov. Abrahamova publikácia (Abraham, 1919), venovaná pozitívnym skúsenostiam s psychoanalytickou terapiou v starobe, spočiatku nezískala žiadnu odozvu. V posledných rokoch sa však niektorí psychoanalytici tejto problematiky napriek tomu chopili a počet publikácií na túto tému sa zvýšil. Téma psychoterapie starších pacientov však stále zostáva v porovnaní s ostatnými témami chudobným príbuzným psychoanalýzy. Z akých dôvodov? Nejde o nedostatok dopytu po terapii, pretože neurotické poruchy v starobe sú pomerne bežné, ako ukazujú výsledky vykonaných štúdií. Dôvody s najväčšou pravdepodobnosťou spočívajú v hlboko zakorenených predsudkoch o starnutí a v problémoch protiprenosu.

Keď sa my ako analytici stretneme s témou staroby, čelíme bohatstvu vedeckých poznatkov, skúseností, názorov, predsudkov, tradícií a obáv, v neposlednom rade aj vlastným obavám z degradácie, demencie a smrti. Ak už sami nie sme mladí, potom vynárajú sa možné nebezpečenstvá pre pacientov: opätovná traumatizácia v dôsledku straty analytika v dôsledku smrti alebo choroby, spomalenie analytického procesu v dôsledku zhoršenia duševnej a fyzickej výkonnosti analytika alebo nástup demencie. Tieto obavy predpokladajú, že vplyv veku na analytikov a analytický proces je v podstate negatívny alebo dokonca katastrofálny. Vykresľuje sa obraz starnúceho analytika, ktorý čoraz viac stráca ostrosť myslenia, ako aj hĺbku a flexibilitu emocionálneho prežívania, ktoré sú nevyhnutné pre vykonávanie analýz. Je zaujímavé, že tento kritický postoj je podobný negatívnemu obrazu staroby, ktorý je v súčasnosti v spoločnosti rozšírený.

Aké zastarané sú teórie, ktoré charakterizujú starobu ako vek redukcie, poklesu schopnosti učiť sa, rigidity a všeobecného obmedzenia? Blau a Berezin (1975, citujem z Hinze 1987) opísali vplyv takýchto stereotypných názorov na starobu na postoje terapeuta. Deficitný model starnutia (sledovanie jeho nevedomých koreňov by bolo užitočnou a zaujímavou úlohou) sa už dávno ukázal ako nepresný a zavádzajúci, no stále formuje názory mnohých ľudí a vkráda sa aj do vedeckých konceptov.

Na jednom zo seminárov nám E. Hinze pripomenul rozprávku bratov Grimmovcov „Bremenskí hudobníci“. Hrdinami tejto rozprávky nie sú princovia, princezné ani mladí ľudia, ale skupina starcov na dôchodku (štyri staré zvieratá, ktoré už kvôli veku nemôžu vykonávať svoje bežné činnosti), ktorí pomocou prefíkanosti vyháňajú lupičov z ich domu, čím dokazujú svoju vitalitu a odolnosť.

Pojem staroba si vyžaduje preformulovanie. Subjektívne sa stáva obdobím straty a bolesti, ako aj potenciálom rozvíjať reflexiju a prehodnotit svoj život.

Nemôžeme sa zaoberať otázkami starnutia bez toho, aby sme sa nezaoberali aj naším vzťahom k smrti. Depresia sa môže stať dôležitým základným kameňom tohto obdobia. Vidíme prípady celoživotnej chronickej depresie, ako aj prerušované obdobia smútku a zúfalstva, ktoré sa vracajú k staršiemu človeku. Existuje mnoho aspektov terapeutickej intervencie súvisiacich s významom smrti, pričom všetky si vyžadujú veľa premýšľania a reflexie. O význame smrti bolo napísaných mnoho kníh. Mojím zámerom je tu len otvoriť dvere dialógu. Depresia sa objavuje s každou stratou a s každym poškodením fyzických schopností. Staroba nie je zlatá, často je plná bolesti, smútku a straty.

Ale v starobe, ako som už povedala, existuje aj potenciál pre rozvoj reflexie, stanovenie priorít a riešenie narcistickej dilemy:

– reflexia je schopnosť, ktorá sa rozvíja s vekom;

– to, čo je v živote skutočne dôležité, sa môže teras dostať do centra pozornosti. Ako starneme, mnohí z nás sa zaoberajú dlhodobým prehodnotením svojho života. Keď si uvedomíme, že náš život, podobne ako šagrénová koža v Balzakovej poviedke, sa každým dňom skracuje, do popredia vyjdú tie skutočne dôležité veci.

Tak napriklad De Masi píše, že niekoľko nocí pred narodeninami sa mu zlepšila nálada po nasledujúcom sne (2023):

„Bol som doma, v izbe, ktorá slúžila ako šatník. Hlas, možno mojej ženy, mi oznámil, že mi zostáva už len štvrť hodiny života. V rohu izby som rozoznal rakvu. Presvedčený, že môj koniec sa blíži, som premýšľal, čo si oblečiem: zavrhol som myšlienku obliecť si niečo elegantné, pretože som si myslel, že by to bolo po pochovaní zničené. Rozhodol som sa teda obliecť si starý sveter, ktorý som často nosil pri sledovaní televízie. Keď som si ho obliekal, napadlo mi, že v šatníku mám tri kašmírové svetre, ktoré som nosil len zriedka, a tak som si dosť rozhodne povedal, že pred smrťou chcem tieto tri svetre nosiť. Inými slovami, nemal som zomrieť okamžite, ale mohol by som žiť dostatočne dlho na to, aby som ich nosil. Prebudil som sa s úľavou. Nočná mora blízkej smrti sa rozplynula: v sne bolo jasné, že ešte mám čas žiť. Takto som získal späť svoj pokoj a chuť žiť”.

“Spomenul som tento sen, – hovori De Masi, aby som prekonal potrebu spracovať hranicu existencie v starobe a naďalej dávať životu správny zmysel, aj keď vnímam, že čas sa skracuje a skracuje”.

A co sa tyka narcistickej dilemy, tak Freud zdôrazňoval, že jednotlivec existuje ako cieľ sám o sebe, ale zároveň je článkom v reťazci generácií a vykonáva určité biologické a sociálne funkcie. To znamená, že emocionálna investícia do komunity môže pôsobiť ako most k úrovni bytia, ktorá presahuje našu sebeckosť. V tomto stave vedomia sa stávame súčasťou niečoho väčšieho ako naše individuálne ja, čo následne vytvára pocit jednoty a lásky s vesmírom. Hoci tuto investíciu možno nájsť v každom veku, ale ako starneme, duchovná investícia môže byť dôležitým spojením s našou vlastnou smrteľnosťou. Pre niektorých je smrť len prechodným bodom k tomu, aby sa stali súčasťou niečoho väčšieho ako je ich individualita. Naproti tomu kontrakcia sa vzťahuje na vzdialenie sa od vonkajšieho sveta a stávanie sa sebeckejším, zaujatým chorobou, nehybnosťou, pocitmi zúfalstva, osamelosti a strachu zo smrti. Keď vstupujeme do tejto záverečnej fázy života, verím, že existuje boj s oboma koncami tejto polarity. Niektorí si udržiavajú investíciu do zázrakov sveta a vesmíru. Iní sa vzďaľujú od výzvy expanzie a pripravujú sa na smrť tým, že sa stávajú sebeckejšími, zaujatejšími, impotentnejšími a bojazlivejšími. Mnohí sa pohybujú niekde medzi týmito dvoma polaritami.

Na záver by som ráda s niekoľkými skratkami citovala z diela S. Dovlatova „Sólo na Underwoode“:

„V Tbilisi sa konala konferencia na tému „Optimizmus sovietskej literatúry“… jeden z pritomnych hovori:

– Otázka pre predchádzajúceho rečníka.

– Prosím.

– Hovorím o Byronovi. Bol mladý?

– Čo? – prekvapil sa N. – Byron? George Byron? Áno, zomrel relatívne mladý. Čo s tym?

– Nič zvláštne. Ešte jedna otázka o Byronovi. Bol pekný?

– Kto, Byron? Áno, Byron, ako je známe, mal veľmi pôsobivý vzhľad. Čo s tym? Čo sa deje?

– Len tak. Ešte jedna otázka. Bol bohatý?

– Kto, Byron? No, samozrejme. Bol to pán. Mal hrad. Bol dosť bohatý. To je všeobecne známe.

– A posledná otázka. Bol talentovaný?

– Byron? George Byron? Byron je najväčší básnik v Anglicku! Ja nerozumiem, čo sa deje?!

– Teraz to pochopíš. Pozri. George Byron! Bol mladý, pekný, bohatý a talentovaný. A bol pesimista! A ty si starý, chudobný, škaredý a netalentovaný! A si optimista!“

References:

Abraham K. (1919) The applicability of psychoanalytic treatment to patients at an advanced age.

Buehler S. (2017) When the analyst suffers illness and loss.

De Masi F. (2023) The Psychotherapy in old age. The object and the purpose.

Freud S. (1905) On Psychotherapy.

Hinze E. (1987) Transference and Countertransference in the Psychoanalytic Treatment of Older Patients.

Hinze E. (2017) Old analyst in the consulting room: How does it feel?

Noth I. (2014) Sigmund Freud – Oskar Pfister. Correspondence 1909-1939.

Quinodoz D. (2009) Growing Old: A Journey of Self-Discovery.