Nevedomé fantázie, nevedomé konflikty a kolúzia páru

PhDr. Zuzana Kráčmarová Turáková

Cieľom práce bolo preskúmať nevedomé aspekty neplodnosti u párov, ktoré podstúpili oplodnenie pomocou techník asistovanej reprodukcie a podarilo sa im počať a donosiť zdravého potomka. Práca sa venuje teoretickým východiskám neplodnosti z pohľadu psychoanalytického prístupu a poskytuje pohľad na psychogénne príčiny neplodnosti páru a na počatie ako na dôležitý intrapsychický a interpersonálny proces vo vývoji jedinca, páru. Vo výskume sme sa zamerali na niekoľko klinických javov, ktoré sa dotýkajú neplodnosti a ktoré sa objavujú v praxi psychoanalyticky praktizujúceho individuálneho a párového terapeuta. Centrom našej pozornosti bolo nevedomie, chápané ako súbor nevedomých fantázií týkajúcich sa počatia, plodenia a s ním súvisiace fenomény: intrapsychický konflikt jedinca, nevedomé motivácie ohľadom túžby mať dieťa, zvládnutie oidipovskej situácie, voľba objektu lásky, identifikácia s materstvom a otcovstvom, sexualita páru a párová kolúzia viazaná na neplodnosť. Výskumný súbor zahŕňal päť heterosexuálnych párov s diagnózou idiopatickej neplodnosti, sterility, ktoré sa po absolvovaní liečby umelého oplodnenia (IVF) stali rodičmi jedného a viac detí. Ako výskumnú metódu sme použili kvalitatívnu metódu na podklade obsahovej analýzy textov. Výsledky výskumu poukázali na prepojenie určitého typu konštelácie páru, jeho nevedomých fantázií, nevedomých konfliktov, ktoré pôsobia ako prekážka v plodnosti páru a zároveň i prekážka na ceste k materstvu či otcovstvu.

Počatie dieťaťa je tajomná fyziologická a psychologická alchýmia. Poznáme jej fyziologické prísady, ale nie až tak tie psychologické. Dôkazom je to, že aj napriek obrovskému pokroku v medicíne sa nie vždy podarí dotiahnuť tehotenstvo do úspešného konca. Počatie dieťaťa sa preto nemôže obmedziť len na stretnutie gamét či na technicky dokonalý prenos zrelých embryí, tak ako tento obraz ponúka súčasná reprodukčná medicína. V počatí je významnou prísadou práve nevedomie, schopné vytvoriť také fyziologické prekážky, ktoré zabraňujú žene stať sa matkou a mužovi stať sa otcom.

Nie je naším zámerom dať neplodnosti nálepku, že je psychologického pôvodu, a zároveň ani nechceme spochybniť význam reprodukčnej medicíny v problematike neplodnosti a sterility. Našou snahou je poukázať, že takmer všetko, čo sa deje v našom tele, súvisí s našou psychikou, s naším nevedomím – a schopnosť počať dieťa nie je výnimkou. O neplodnosti sa v súčasnosti hovorí ako o civilizačnej chorobe, nemoci. My neplodnosť ako chorobu nevnímame. Uvažujeme o nej skôr ako o pozastavenej biologickej funkcii, ktorej symptómy súvisia s nevedomím a stavajú sa proti vedomej túžbe muža či ženy mať dieťa. Muža a ženy, ktorí sú v konflikte s časťami vlastnej histórie, o ktorej nemajú často ani tušenie.

Príchod dieťaťa na svet je veľmi zložitým a špecifickým intrapersonálnym procesom: žena sa stáva matkou, muž sa stáva otcom, prenáša sa história rodín, noví rodičia sa konfrontujú so svojím vlastným, vnútorným dieťaťom, ktorým boli, s rodičmi, akých mali. V tejto intímnej histórii sa prihodí, že sa objavia momenty, ktoré môžu prispieť k vytvoreniu prekážky zabraňujúcej dať nový život. Žena, ktorá sa nevedomky snaží stať matkou, sa nevedome stretne s mužom, ktorý sa tiež snaží stať otcom, ale k počatiu dieťaťa nedochádza – sú to príbehy aj „našich párov“, ktorých vhľad a porozumenie do ich žitej skúsenosti, ich neplodnosti predkladáme vo výskumnej časti venovanej kvalitatívnej, obsahovej analýze ich rozhovorov. 

          Dôvodom pre výber témy bola snaha autorky, psychoanalyticky pracujúcej individuálnej a párovej psychoterapeutky, nazrieť na neplodnosť zo psychoanalytickej perspektívy a vo výskumnej časti priniesť vhľad do jedinečnosti prežívania respondentov, ktorí nám umožnili poodhaliť, ako sa ich citový život, osobný príbeh každého z partnerov a páru ako celku, s ich vlastnými nevedomými fantáziami, motiváciami, vnútornými konfliktmi, nevedomými individuálnymi a párovými presvedčeniami podieľa na citlivom fenoméne neplodnosti.

Výskumná časť sa opiera o dôležité teoretické princípy psychoanaytického prístupu k neplodnosti, počatiu a tehotenstvu – sú to fenomény raných preoidipovských vzťahov, oidipovského konfliktu, objektových vzťahov, voľby objektu lásky, utvárania materstva a otcovstva, genézy túžby po dieťati, sexuality, lásky, nevedomého výberu partnera, nevedomej kolúzie páru či intrapsychického procesu hniezdenia, ktoré nám pomáhajú ozrejmiť problematiku neplodnosti zo psychoanalytického pohľadu.

           Oplodňovaním in vitro vzniká nová psychická realita. V dejinách ľudstva nebolo oplodnenie a tehotenstvo nikdy priestorovo ani časovo oddelené. Bolo tomu tak iba v beletrii, v mýtoch, povestiach, legendách, fantáziách, v snení. Liečba IVF je plná terminologických nejasností, párom chýbajú slová, symbolika, ktorá by im pomohla spracovať ich neplodnosť, aj s ohľadom na skutočnosť, že IVF primárnu scénu popiera. Asexuálny pôvod dieťaťa, aj keď sa odohráva v imaginárnej rovine, predstavuje pre neplodných rodičov veľkú záťaž. Neplodní rodičia sa narodením dieťaťa nestanú plodnými, ako nám potvrdili aj niektoré páry v našom výskume, pre ktoré je dieťa narodené po IVF živým dôkazom ich sterilnej sexuality.

Sme presvedčení, že príčiny neplodnosti, ktoré v medicíne spadajú do kategórie idiopatické, neznamenajú, že nie sú nevysvetliteľné, ale sú len skryté našej znalosti, mysleniu, pochopeniu, porozumeniu. V práci, tak ako ju tu predkladáme, nie je možné oddeliť individuálnu a párovú perspektívu. Obe sa v empirickej časti prelínajú a ovplyvňujú.

Výsledky výskumu

Na začiatku nášho kvalitatívneho výskumu s neplodnými pármi, ktoré podstúpili liečbu IVF a majú in vitro počatého potomka, stála otázka: Aké nevedomé fenomény, nevedomé fantázie, majú vplyv na neplodnosť páru a čo v párovom nevedomí môže vytvárať prekážku v počatí či donosení plodu? Cez psychoanalytickú optiku sme sa na problematiku nevedomých príčin neplodnosti snažili nahliadnuť z pohľadu nevedomia, súboru nevedomých fantázií a v spolupôsobnosti intrasubjektívnej a interpersonálnej dynamiky, nakoľko práve pri skúmaní neplodnosti nemožno oddeľovať individuálne a párové fenomény. Vo výskumnej časti sme pomocou metódy obsahovej analýzy analyzovali pološtruktúrované rozhovory a výstupy z dotazníka uskutočnené s piatimi pármi (A, B, C, D, E). V šestich výskumných otázkách týkajúcich sa oblastí: nevedomé motivácie pri výbere partnera, vzťah k starajúcej sa postave a zvládnutie oidipovskej situácie, túžba po dieťati a identifikácia s materstvom a otcovstvom, sexualita páru, skúsenosť s liečbou neplodnosti v centrách asistovanej reprodukcie a nevedomé vzťahové presvedčenie páru ako prekážka v počatí a/alebo donosení plodu – sme z prístupných vedomých a nevedomých fantázií o primárnych objektoch a hlavných udalostiach v primárnej rodine pracovali s hlavnými fantáziami týkajúcimi sa problematiky počatia a plodenia: fantázia o ideálnej rodine ako fantázia o základnom usporiadaní, o rodine, po ktorej túžime, o objektoch, po ktorých túžime a ktoré si privlastňujeme; fantázia o primárnej scéne ako o základom sexuálnom usporiadaní, fantázia o mne ako dieťati a fantázia o oidipovskom hrdinovi a usporiadaní v triáde, vrátane súrodeneckej konštelácie a forme konfliktu.

          Nevedomie ako súbor nevedomých fantázií zohráva pri počatí a v tehotenstve významnú úlohu. Je schopné vytvoriť také fyziologické prekážky, ktoré zabránia žene stať sa matkou a mužovi stať sa otcom. Spracovaním a interpretovaním odpovedí respondentov – jednotlivých párov sme vyskúmali hlavné nevedomé fenomény majúce vplyv na problematiku neplodnosti páru. Aj napriek nezameniteľným a jedinečným individuálnym skúsenostiam každého jedinca v páre sme identifikovali niektoré, pre nás podstatné a zovšeobecňujúce výstupy. 

V rámci prvej výskumnej otázky bolo pre nás významným zistením, že u väčšiny respondentov, najmä žien, bol prítomný fenomén zosilnenej idealizácie objektu túžby, milostného objektu, až jeho gratifikácia, magickosť a osudovosť v stretnutí s ním. Podobne ako uvádza Laplanche, Pontalis (1973), idealizácia je mentálny proces, cez ktorý sú kvality objektu a jeho hodnoty vyzdvihnuté až na bod dokonalosti. Spoločným fenoménom u všetkých párov bolo aj odďaľovanie párového spolužitia, nami chápaného ako zvýšené testovanie bezpečia.

Potreba mať partnera ako ideálny objekt, opradený magičnom a osudovosťou, je u našich párov akoby nutnou podmienkou, ktorá, ak je splnená, sú ochotní podstúpiť riziko voľby nového partnera a nového vzťahu. Idealizácia je teda nevyhnutným obranným mechanizmom a dôležitou podmienkou pre počatie. V súlade s Titlom (2014) patrí počiatočná idealizácia k schopnosti zamilovať sa a je často nasledovaná dezilúziou, ktorá je zväčša sprevádzaná tendenciou objekt znehodnotiť. Zvýšená idealizácia u respondentiek odkazuje skôr na idealizáciu fungujúcu ako obranný mechanizmus proti úzkosti z opustenia, samoty, bezmocnosti. Raná deprivácia, pocit opustenosti, strata dôvery, bezpečia a teda skúsenosť, že milovaným objektom nie je možné veriť a nie je bezpečné si k nim robiť puto, je zväčša ranou skúsenosťou jedinca s prílišnou idealizáciou alebo naopak s absentujúcou idealizáciou, ktorá bola prítomná u väčšiny mužských respondentov. Idealizácia milovanej osoby môže vyplniť zúfalú potrebu cítiť sa ako súčasť obdivovaného selfobjektu. Splynutie s takýmto selfobjektom prináša pocit bezpečia, stability, možno až zažitie symbiózy s ideálnou, milujúcou preoidipovskou matkou.

  V druhej výskumnej otázke ohľadom vzťahu k primárnej starajúcej sa osobe sme zaznamenali, že spájajúcim rysom u všetkých respondentov bol narušený, nedostačujúci vzťah s matkou či inou primárnou, starajúcou sa osobou. Respondenti (Pani A, B, C, E a Pán C, E) strádali s matkou preoidipovskou, od ktorej nedostali „dosť“ starostlivosti (primárneho materského zaujatia) a ich voľba objektu lásky bola charakterizovaná voľbou partnera ako „materského objektu“, ktorý ich bude milovať, ak sa budú dostatočne snažiť. Pre skupinu respondentov (Pán A, B, D a Pani D) bola matka zase „nedostačujúca“ v oidipovskom štádiu a ich obavy z druhého pohlavia, z odmietnutia, z opustenia, z odsúdenia, z prípadného konfliktu im zabraňujú stať sa „dospelými“, mať dieťa, pretože by hrozila zrada rodiča/rodičov, lebo iba tí môžu mať sex a plodiť deti. Podľa Balinta (1956) človek hľadá predovšetkým „primární milující objekt“, ktorý mu bol v detstve odoprený, čím došlo k tzv. „bazálnej chybe“, roztriešteniu self. Túžba byť milovaný je podľa Balinta vrodená a dieťa predpokladá, že matka ako objekt existuje preto, aby ho milovala. U väčšiny žien (okrem Pani D) je matka vnímaná ako príliš zahlcujúca (Pani A), nešťastná, opustená (Pani B), neempatická, ktorú materstvo brzdí (Pani C), fyzicky nedostupná, chladná (Pani E). Vzťah s otcom bol pre všetky respondentky „nie bezpečný“. Otec bol kontrolujúci (Pani A), absentujúci (Pani B), agresívny, trestajúci (Pani C), oceňujúci výkon (Pani D), alkoholik (Pani E). Významným zistením pre nás bolo, že všetky ženy si za svojich partnerov vybrali muža ako „materský objekt“, ako svoju maminku, po ktorej túžili. Práve nedokončená rivalita s oidipovskou matkou a nemožnosť odklonenia sa k bezpečnému otcovskému objektu môžu v ženách stále živiť fantáziu o sebe ako nie dosť plodnej, životodarnej žene, pre ktorú je jej matka stále živým predobrazom silnej, „plodnej“ matky. Tým je žene znemožnené vnímať svoje vnútro ako plodné (teplo pulzujúcej vulvy, Kristeva), čím je vzťah k sebe ako k nežnej a plodnej matke prerušený alebo dokonca stratený. Podľa Kleinovej môžu súčasne pretrvávať aj fantázie o strachu z pohltenia, zožrania, zmiznutia v matkinom tele. Podobne aj Winnicott tvrdí, že ak v raných interakciách medzi matkou a dieťaťom matka neposkytuje tzv. „primárne materské zaujatie“ voči potrebám dieťaťa, nie je „dosť dobrou matkou“, nepotvrdzuje dieťaťu jeho omnipotentnú ilúziu, že ovláda svet svojím tzv. „podporným prostredím (holding environment)“ hrozí, že sa u dieťaťa vyvinie falošné self. Falošné self je podľa Winnicotta tiež akýmsi odtrhnutím mysle od telesnosti a pudovosti. Podľa Mahlerovej sa od raných, empatických vzťahov s rodičmi odvodzuje stabilita narcistickej rovnováhy a dosiahnutie tzv. kohezívneho self s relatívne stabilnou sebaúctou. Ak sú rané potreby dieťaťa uspokojené, tak dieťa nebude druhých ľudí vnímať ako súčasť sebe sama, tj. ako selfobjekt, ktorý môže doplniť niektoré funkcie, napr. zabezpečiť neustálu starostlivosť, lásku a ocenenie (fenomén prítomný u všetkých párov). Za významné zistenie považujeme, že všetci respondenti, muži, mali vzťah s otcom, ktorý im neumožnil prejsť potrebnou rivalitou a skomplikoval im ich oidipovskú situáciu tým, že sa stali oidipovskými víťazmi pre matku a identifikovali sa s „mužom“, po akom by túžila ich matka, tj. s mužom „materským“, nie „falickým“, ktorý bol z triády vylúčený ako ohrozujúci. Preto prístup k falickému rádu, k objektu otca ako tretieho, bol pre týchto mužov narušený či dokonca znemožnený, čo môže znamenať, že vyústenie z takejto oidipovskej situácie oživuje fantáziu o zničení „falického, libidózneho“ otca a o zachovaní dyadického vzťahu s oidipovskou matkou. Táto fantázia sa môže v nevedomí muža stať ohrozením z rizika možného incestného vzťahu, ktorému sa chcú vyhnúť (Pán A, C, D, E).

 V psychoanalytickej praxi sa často a v rôznych podobách stretávame s nesmierne zložitým a emočne nabitým vzťahom matka – dcéra. S odvolaním sa na práce Pines (2010) je neplodnosť určitým špecifickým manifestujúcim prejavom odmietania identifikácie s matkou ako darkyňou života. Vnútorná separácia od matky neprichádza a žena zostáva v akejsi zvláštnej symbióze so svojou matkou, pričom ani jedna sa tejto symbiózy nechce vzdať. Desjardins-Simon (2015) uvádza, že ak sa v takomto prípade žene podarí otehotnieť pomocou IVF, zväčša porodí dvojičky, aby mohla symbolicky jedno dieťa matke  „darovať“, a tak vyriešiť svoju oidipovskú situáciu – podržať dyádu a otca vylúčiť. Naopak, v prípade, že žena odmieta identifikáciu s materskou postavou, nechce byť ako jej vlastná matka, môže si s ňou vyrovnávať účty symbolickým obetovaním prvého počatého dieťaťa, napr. rozhodnutím umelo ukončiť tehotenstvo, aby toto prvé dieťa nebolo narodené. Odmietnutie ženstva a materstva nemusí byť len príčinou vzťahu matka – dcéra. Môže ísť aj o príliš vzdialený či naopak blízky až incestný vzťah s otcom. Podľa Bydlowski (1997) majú oidipovská situácia a incestné fantázie pri zrode ženstva svoje miesto, ale pokiaľ realita fantáziu presiahne a vzťah otca s dcérou je príliš tesný, vzniká zmätok, materské túžby sa môžu vypariť, pretože hrozí, že by vytúžené dieťa mohlo stelesňovať demaskované incestné túžby. Neplodnosť môže súvisieť aj so súrodeneckými vzťahmi každého z partnerov v neplodnom páre, ale aj s postavením ich matiek a otcov v rámci súrodeneckej hierarchie a s nimi spojené pocity žiarlivosti, rivality, hnevu, závisti, skrytej agresie. Tieto ambivalenté pocity z detstva, bohužiaľ, pretrvávajú až do dospelosti, kde znovuožívajú a stávajú sa prekážkou v stávaní sa matkou či otcom. „Emocionálny náboj spomienok na polozabudnuté epizódy, na prvý pohľad neškodné udalosti alebo údajne banálne citové putá napovedajú, že v skutočnosti ide o také silné traumy, že dokázali podkopať životnú silu a zabrániť prípadnému počatiu dieťaťa” (Desjardins-Simon, 2015, str. 150). Je teda zrejmé, že nevedomé reprezentácie spájajúce neplodnú ženu s jej materskou väzbou, napr. v podobe „mocnej matky“ (Pani A, C, E), zabraňujú ženám spracovať materský mýtus o svojej matke, teda môcť si reprezentovať svoju vlastnú matku dostatočne slabú, aby bolo možné sa s ňou identifikovať. Pre iné ženy by tehotenstvo mohlo byť veľkou katastrofou a ich sterilita je menším zlom, napr. u žien, ktorých matka prekonala popôrodnú psychózu alebo inú katastrofu spojenú s pôrodom, čo nie je prípad respondentiek nášho výskumu. Neplodnosť môže byť veľmi dobre organizovaným obranným systémom, vzťahujúcim sa k dávnej traume, z ktorej nie je žiadna spomienka, pretože tá bola úspešne potlačená. „Ako silné môžu byť nevedomé sily odporu pri vedomej túžbe po dieťati, dokazujú vysoké počty potratov a predčasných pôrodov i porúch tehotenstva po oplodnení in vitro“ (Tress a kol., 2008, str. 207). V početných kazuistikách Pines (2010) je až zarážajúce, že ešte nepočaté dieťa je „symbolicky“ vopred obetované, aby udržalo krehkú psychickú integritu. Nepočať, aby som „nebola zničená“, je jednou stranou mince a jej druhou stranou je počatie len pri smútku, ako dve tváre tej istej problematiky – napr. u Pani D, ktorá počala, keď jej sestra prechádzala veľmi bolestným obdobím. Nie je také neobvyklé, že náhla strata blízkej osoby sa zhoduje s nedobrovoľným počatím. Obnovenie sexuálnej potreby, zvýšenie libida po smútku/trúchlení za objektom je klasický klinický fakt (mánický stav) popísaný Abrahámom (1922) a neskôr prepracovaný v dimenzii metapsychologickej Törökovou (1978, 1994), podľa ktorej je libidózne zaplavenie v okamihu straty objektu rozšíreným až univerzálnym javom.

          V rámci tretej výskumnej otázky ohľadom túžby páru po dieťati a jeho prístupu k materskosti a otcovstvu sme poukázali na fantázie o sebe ako o svojom vnútornom dieťati i na fantázie o dieťati, ktoré môže nahradiť stratený objekt. Zaujímavým zistením u žien respondentiek (Pani A, B, E) bola prítomnosť nevedomej fantázie o „magickom (falickom)“ dieťati, ktoré „posilní ženu“, dodá jej silu, sebavedomie, narcistickú hodnotu, vylepší jej „vnútorný priestor“ a zároveň ochráni rodiča, aby nebol opustený, aby vzťah fungoval (Pár A, B, C, E). Za častú a spoločnú fantáziu u viacerých respondentov považujemefantáziu o sebe ako o „hladnom“ dieťati, ktorá vo vedomej túžbe mať dieťa zabraňuje páru dieťa počať alebo donosiť, pretože sýtenie je potrebné dať samému sebe. Pre ženy aj mužov je dieťa zároveň nutným rivalom, tým, kto bude partnera oberať o starostlivosť a lásku, ktorá má byť venovaná iba im a hrozí teda, že nebudú partnerovým dieťaťom (Pár A, B, C, E). U mužov sme vo výpovediach zaznamenali pocit, že primárne netúžili po dieťati (Pán A, C, D, E). Môžeme tomu rozumieť ako zotrvanie či fixácia v ranej identifikácii s preoidipovskou či oidipovskou matkou, ktorá môže byť u muža príčinou psychickej sterility či netúžby mať dieťa.

          Odpovede našich respondentov a ich fantázie o sebe ako dieťati nás smerujú k premýšľaniu o dôležitosti procesu identifikácie, ktorý je kľúčový pri vytváraní sebeobrazu materstva či otcovstva, ale môže skĺznuť do obranného mechanizmu, ako uvádza Mentzos (2012, str. 195), keď „identifikácia ako obranný mechanizmus kompenzuje určité nedostatky a pseudo rieši veľa konfliktov; napr. namiesto nemožného a skutočného vzťahu dochádza k identifikácii sa s nedostupným, obávaným či strateným objektom“. Psychoanalytička Bydlowski (1997) ohľadom identifikácie s materstvom uvádza, že materstvo sa naplní, ak sa spoločne stretnú tri hlavné elementy: pôvodná väzba na láskavú matku z preoidipovskej fázy, túžba uskutočniť incestné prianie – mať vytúžené dieťa od otca; a láska k mužovi v reálnom, súčasnom živote. Narozdiel od muža má žena v tomto období ešte o jednu úlohu naviac. Tým, že sa dospelé telo mladej ženy podobá telu matky, čelí žena dvojakej konfliktnej úlohe – identifikovať sa s materskými schopnosťami jej matky a súčasne sa od nej emočne separovať a prevziať zodpovednosť za svoju vlastnú sexualitu a svoje telo. Ako sme uviedli v prvej kapitole, tehotenstvo je posledným stupňom v identifikácii ženy s vlastnou matkou, identifikácii hlboko zakorenenej v telesnosti. Telesná podobnosť s matkou prispieva k naplneniu detského dievčenského ego ideálu, ktorého súčasťou je jej vlastné materské self. Viera malého dievčatka v svoju budúcu schopnosť donosiť dieťa tak, ako tomu bolo u jej matky, je dôležitým míľníkom v zdravom psychickom vývoji ženy – jej sebavedomia, pocitu ženskosti, sexuálnej identity, čo sa môže uskutočniť len za predpokladu, že jej telo dosiahne fyzickú zrelosť. Fantázie o vytúženom dieťati(Pani A, B, C, D, E), ideálne mužského pohlavia, poukazujú na skutočnosť, že túžba po dieťati môže byť miestom priechodu absolútnej túžby, lebo imaginárne dieťa, ktoré má prísť, je pre ženu výnimočným objektom. To, po čom túži, nie je ani tak konkrétne dieťa, než skôr dieťa ako realizácia čo najživších infantilných túžob: nostalgická túžba zažiť samú seba ako zraniteľné bábätko v prvých mesiacoch života. V nevedomom prianí, túžbe mať dieťa, môže byť prítomná aj ambivalencia pocitov voči dieťaťu, aby žilo a zároveň aby bolo zničené.

V rámci štvrtej výskumnej otázky ohľadom sexuality páru bolo pre nás zaujímavým zistením, že väčšina párov sa považuje za stále neplodné, a to aj napriek faktu, že sa im podarilo aspoň raz prirodzene počať (Pár C, D, E). To nás privádza k premýšľaniu o nevedomých obranách, nevedomých fantáziách neplodných párov a ich vnútornom konflikte, čomu má plodnosť vlastne zabrániť, čo potrebujú vďaka ich „neplodnosti“ komunikovať. Neplodnosť je párový fenomén a ako tvrdí Desjardins-Simon (2015), dieťa vzniká vo vzájomnej túžbe oboch partnerov v rámci sexuálnej hry a vystihuje tvorivý akt plodného páru. Pre Dolto (1985) sa dieťa rodí z nevedomej túžby matky, otca a svojej vlastnej túžby žiť. Prekážkami v uspokojivej sexualite na strane respondentov nášho výskumu bola nuda, nedosiahnutie orgazmu (Pani B), potrat či opakovaná traumatizácia z potratov (Pani B, C, D), sexuálne zneužívanie v detskom veku (Pani C), agresívny, despotický rodič (Pán A a Pani B, C), sex ako tabu (Pán D). Prekážkami v uspokojivej sexualite na strane páru sú najmä nekomplementárne nevedomé sexuálne fantázie oboch partnerov, akoby neschopnosť páru zdieľať medzi sebou nevedomé i vedomé sexuálne fantázie (Pár B, C, D), rozštiepenie partnera na dobrý a zlý objekt, napr. matka verzus milenka/prostitútka (Pár C, E) alebo fantázia o ponechaní sexuality rodičom, akoby pár potreboval „dovolenie“ užiť si sexualitu, mať oprávnenie byť dospelou ženou, mužom a svoju sexualitu a teda svoju plodnosť reálne deklarovať, príklad Páru A, C, D. Vyššie zistené fenomény ohľadom sexuality párov interpretujeme z pohľadu ich nevedomých fantázií o primárnej scéne. Medzi možné nevedomé fantázie ohľadom sexuality, vychádzajúce z konceptu o nevedomej komplementárnej sexuálnej fantázie – ako variácie oidipovských fantázií sme zaznamenali: fantázie o sexualite ako nebezpečenstva z plodnenia, fantázie, že sexualita je „zrada“ voči rodičom (Pár A, D), zrada povinnej symbiotickej väzby, príp., že sexualita je nemravná a má byť ponechaná primárnym rodičom (Pár A, D), fantázia o sexualite ako láske k materskému objektu (Pár B, C) či fantázia o sexualite ako možnosti využívať a „zhltnúť“ iné objekty (Pár E, B).

V rámci piatej výskumnej otázky sme sa zaoberali nevedomými fantáziami ohľadom pôvodu ako fantázii o popretí primárnej scény a s ňou súvisiacej fantázie o „magickom“ plodení detí, prípadne i fantázie o vlastnej magickosti, keďže páry počali dieťa mimo pohlavný styk. Liečba IVF umožňuje poprieť sterilnú sexualitu neplodných párov. U všetkých párov, určite aj vďaka skutočnosti, že všetci respondenti vo výskume mali potomka narodeného pomocou metódy IVF, sme zaznamenali výraznú idealizáciu liečby IVF a s ňou spojenú nevedomú fantáziu o dieťati ako triumfe neplodnej sexuality a fantáziu o tíme IVF ako mocnom „plodnom“ a starostlivom rodičovi, ktorý všetko zariadi, aj dieťa bez pohlavného styku. Lekárom sú pripisované až nadľudské schopnosti, až sa pár ocitá v istej forme regresie, kedy očakáva vyslobodenie zo svojho „sterilného” stavu, z utrpenia a dúfa, že lekár je starostlivým rodičom, spasiteľom, ktorý ho oslobodí od všetkých problémov, splní mu všetky priania a vyrobí dokonalé dieťa, napr. ako pri Páre A. Väčšina mužských respondentov (Pán A, B, D) zľahčovala „vlastný podiel“ na neplodnosti, že majú menej pohyblivé spermie či spermie s obmedzeným počtom bičíkov. Vtip, popretie, devalvácia pohlavnosti (napr. „znížená kvalita spermií je niečo podobné ako mať zrakovú vadu a nosiť okuliare, ktoré nosí polovica populácie“) sú najčastejšími obrannými mechanizmami, ktoré mužom umožňujú preniesť sa cez pocit hanby, zlyhania. U žien, ktoré neplodnosť, sterilitu prežívali emotívnejšie a viac menej preberali zodpovednosť za „nepočatie“, prevažoval pocit obavy, úzkosti, ale zároveň i silného odhodlania urobiť a podstúpiť všetky možnosti, ktoré liečba IVF ponúka a mať dieťa stoj čo stoj (Pani A, C, D, E).V rozhovoroch sme zaznamenali zaujímavý fenomén obáv či úzkosti z liečby IVF a napr. pri Páre A i obavu ohľadom psychického alebo fyzického vývoja detí počatých in vitro, ale aj ľútosť ohľadom nevyužitých zmrazených embryí a ich ďalšej budúcnosti (fantazijne prežívaných ako ich „zmrazené deti“). Popretie sterilnej sexuality vrátane psychického utrpenia s ním súvisiacim je významným fenoménom, ktorý by určite stál za hlbšie preskúmanie či už v rámci obdobnej výskumnej vzorky neplodných párov alebo práve u párov, ktorým sa nedarí počať spoločného potomka ani po viacerých pokusoch liečby niektorou z metód asistovanej reprodukcie. Či už je spúšťačom nejaká fyziologická prekážka, stres alebo depresie, vždy je prítomný bolestivý a útrpný rozmer skúsenosti s neplodnosťou. Zároveň je veľmi zložité definovať, či je psychické utrpenie dôsledkom neplodnosti, alebo naopak, je jeho príčinným faktorom.

V šiestej výskumnej otázke sme nadviazli na predchádzajúce témy: túžba páru po dieťati, sexualita páru, ich skúsenosti s liečbou IVF, aby sme problematiku neplodnosti páru mohli vyniesť z viac intrasubjektívnej do viac interpersonálnej roviny s cieľom poukázať, ako sa párové nevedomie podieľa na neplodnosti, prípadne plodnosť páru významne sťažuje. Medzi hlavné nevedomé fenomény zabraňujúce plodnosť uvádzame: zabrané miesto rodiča alebo dieťaťa niekým iným; dieťa ako možné ohrozenie rodu či zrada primárnych rodičov; dieťa ako ohrozenie stability páru alebo vlastného „vnútorného“ dieťaťa; dieťa ako funkčný a narcistický objekt a v neposlednej rade prežívanie materstva či otcovstva ako možnej katastrofy. V rozhovoroch a ich následnou interpretáciou sme pomenovali pre nás najvýznamnejšie nevedomé vzťahové presvedčenia párov, tzv. vzájomné kolúzie, ktoré sa môžu postaviť proti vedomej túžbe páru mať dieťa: Nemôžeme byť veľmi natesno, blízkosť, aj tá sexuálna, je ohrozujúca (Pár A); Vzťah je o vzájomnom obetovaní sa. Nemôžeme mať dieťa, pretože potrebujem teba ako svojho rodiča, aby som sa mohla cítiť bezpečne a milovaná (Pár B, C); Vzťah je o vzájomnej spolupráci. Nemôžeme mať dieťa, pretože sa ešte necítime byť dosť dobrými rodičmi a ak by sme počali a mali dieťa, zradili by sme svojich rodičov (Pár D);Vzťah je o využití druhého. Nemôžeme mať dieťa, pretože potrebujem teba ako svojho rodiča, aby som sa necítil/a opustený/á, bezradný/á, nehodnotný/á (Pár E).

          Podľa Titla (2014) práve porozumenie nevedomým zákonitostiam, na základe ktorých sa partneri zamilovali a podľa ktorých sa pri hľadaní partnera riadia, nám umožňuje chápať aj zákonitosti, ktorými sa páry zároveň sklamávajú, o čo v páre bojujú. Pri párovej psychoanalytickej terapii sa opierame o viaceré prístupy a koncepty. Spomeňme aspoň teóriu manželov Blanckových (1986), vychádzajúcu z konceptu intrapsychickej separácie – individuácie (Mahlerová), napr. ich koncepcia manželstva ako vývojovej fázy vo vzťahovaní sa k objektu; alebo teóriu Scharffových (1987, 2004), postavenú na objektovovzťahovej idey, ktorá si všíma voľbu objektu lásky a dôležitosť vzájomného testovania sa v páre, vzájomného prepojenia, linku (vinculo, Berenstein, 1995). Práve Berensteinova teória linku vyzdvihuje význam prepojenia medzi subjektmi v páre/rodine, pretože symptóm či problém nie je na strane jedinca, ale existuje v konektivite medzi jednotlivými osobami. S problematikou vzájomnej spolupodmienenosti reakcií v páre je potrebné uviesť aj Williho teóriu kolúzie (1991), pričom kolúzia je chápaná ako konflikt týkajúci sa rôznych variantov okolo hlavnej párovej témy tvoriacej spoločné nevedomie páru. „Koluzívny je taký vzťah, v ktorom z nevedomých dôvodov partneri jeden druhého udržiavajú a posilňujú v určitom párovom vzorci“ (Titl, 2014, str. 108). Využívanie prenosových a protiprenosových pocitov pri práci s pármi je významné napr. u Wileho (1981), ktorý poukazuje na komplementaritu prenosov (previazanosť reakcií) medzi partnermi. Podľa tohoto autora by sa mali partneri naučiť sťažovať sa, zdieľať aj svoje sklamanie, a tým zabudovať problém do súčasti vzťahu. Titl, ktorý vyššie uvedené prístupy posúva v našom česko-slovenskom prostredí do konceptu nevedomých vzťahových presvedčení, uvádza, že úlohou psychoanalyticky orientovaného terapeuta je pomáhať páru práve zvedomovať ich nevedomé fantázie, túžby, nádeje, vedome usilovať o ich uspokojenie alebo nájsť pre nich náhradné uspokojenie, príp. ich odtrúchliť, vzdať sa ich, ak párový súlad nejde dosiahnuť, čo môže, ale nemusí znamenať rozchod. Lucká (2008, in Titl, 2014, str. 157) popisuje, že vo svojich partneroch hľadáme potlačené časti seba: „Pri zamilovaní robíme nevedomý výber partnera, ktorý sa hodí k ,odštiepených častiamʼ vlastného self (split of projection). Vďaka tomuto obrannému mechanizmu nie je potrebné pripúšťať si existenciu potlačenej časti vlastného self, keď ju prejavuje partner. Problém nastáva, keď sú tieto vytesnené či potlačené časti nediferencované a naše pocity sú voči nim negatívne či ambivalentné. Potreba poprieť tieto časti v sebe je potom výnimočne silná a rovnako silná je aj potreba nájsť partnera, ktorý ju bude vyjadrovať“.

V našej práci sme si vedomí viacerých limitov. Zásadným je široký záber a rozsah práce, ktorý sa snaží obsiahnuť základnú problematiku idiopatickej neplodnosti zo psychoanalytického pohľadu, ako aj výber výskumnej vzorky, v našom prípade neplodných párov, ktoré absolvovali liečbu IVF, počali a donosili vlastného potomka. Určite by bolo zaujímavé a pre ďalší výskum prínosné zamerať sa užšie na jednotlivé výskumné otázky a zistiť viac ohľadom voľby milostného objektu, túžby po dieťati či sexuality muža a ženy tvoriaceho neplodný pár. Určite by nás hlbšie zaujímali pocity a skúsenosti z konkrétnej oidipovskej fázi, ako sa respondenti identifikovali s rodičmi, ako vnímali rodičovský pár, ako vychádzali s jednotlivými súrodencami a aký typ konfliktu riešili, tj. ako z oidipovskej situácie vyšli, ako pracujú so svojimi incestnými fantáziami, atď. K týmto otázkam sme sa dostali len okrajovo. Prínosné by bolo pracovať s výskumnou vzorkou párov, ktorí odmietli rozhovor podstúpiť a porozumieť ich obranným mechanizmom a nevedomým fantáziám. Sme si vedomí, že z jednorazového rozhovoru, ktorý obsiahol širokú škálu fenoménov, sme zachytili „niečo“, len malú časť z intrapsychickej a interpersonálnej skúsenosti našich respondentov, konkrétneho muža a konkrétnej ženy, ktorí vytvorili jedinečný pár s jedinečným príbehom, v ktorom sa skrížili dve samostatné životné histórie, rody. Analýzou fenoménov, ktoré sme získali rozhovormi, sme pracovali len s naším vlastným intrapsychickým priestorom, skúsenosťou, psychoanalytickou teóriou nám blízkou, preto aj interpretácie, ktoré v práci uvádzame, sú naším konkrétnym a tiež jedinečným porozumením fenoménu neplodnosti práve s týmito pármi. A práve práca s intrasubjektívnym priestorom môže byť aj limitom, ktorý sme si uvedomili pri supervízii výskumných otázok pred uskutočnením posledného rozhovoru. Uvedomili sme si, že sme oblasť sexuality páru v otázkach obsiahli nedostatočne. Akoby sme i my, výskumníci, nevedome popreli význam sexuality v plodení detí a zároveň protiprenosovo chránili pár pred ich citlivou témou, akou práve ich sterilná sexualita je. Z toho dôvodu sme následne pristúpili ku kladeniu otázok pomocou dotazníka, ktorého výstupy nám potvrdili našu „obavu“ – tému sterilnej sexuality s párom otvárať, s výnimkou Pani C a D, ktoré boli zhovorčivé aj vďaka ich skúseností so psychoterapiou.

Popri nevedomých fenoménoch týkajúcich sa počatia, ktorým sme sa v našej práci zaoberali, vyvstali u nás i ďalšie úvahy a otázky ohľadom problematiky neplodnosti a jej liečby.

Veľmi letmo sme sa dotkli problému chýbajúcej symboliky v liečbe IVF, či už v symbolickom konaní zo strany neplodného páru (ich sterilnej sexuality, prerušenia časopriestorovosti pri zmrazení embryí a teda istého vákua medzi počatím a samotným tehotenstvom, vzťahu súrodencov počatých v rovnaký čas, ale narodených v niekoľkoročnom odstupe, atď.) i symbolického konania zo strany lekárov, tímu IVF. Žiadna lekárska starostlivosť nenesie tak dôležitý rozmer symbolického konania ako práve starostlivosť o neplodné páry. Práve tým, že sa lekár IVF identifikuje s rodičovským prianím, je vnímaný ako všemohúci stvoriteľ detí in vitro, čo narcisticky môže zvyšovať jeho hodnotu a môže viesť k tomu, že sa lekári IVF vo svojom symbolickom konaní stratia. Podľa (Mejía et al., 2002), sa buď stávajú „technikmi“ liečby IVF hrdými na moc biotechnológie/medicíny, neschopnými zdieľať subjektivitu svojich pacientov alebo ľuďmi zavalenými traumatizujúcou nespravodlivosťou, utrpením spôsobeným legitímnym prianím neplodných párov, o ktorom vedia, že ho nedokážu reálne splniť. Guggenbühl-Craig (2007, str. 32) uvádza, že „pacient dúfa, sčasti nevedome, že sa stretne so spasiteľom, ktorý bude schopný ho oslobodiť od všetkých problémov, a dokonca v ňom prebudí nadľudské schopnosti“. K profesii psychoterapeuta dodáva: „Rovnako ako farár a kňaz, pracujeme ako psychoterapeuti s pomocou našej duše, našej osoby. My, naša poctivosť a pravdivosť, náš osobný kontakt s nevedomím a iracionálnom sú našimi nástrojmi. Pracujeme s nevedomím, so snami, dušou, s oblasťami, v ktorých sa ukazuje transcendencia, a tak sa očakáva, že budeme vedieť viac než obyčajný smrteľník. Ak sme slabí, nakoniec sami uveríme, že sme vo veciach života a smrti zorientovaní lepšie než ľudia okolo nás. Je teda zrejmé, že sa v analytikovi nestretávajú len svetlé ideály medicíny a kňazstva, ale aj ich tiene – šarlatán a falošný prorok“ (Guggenbühl-Craig, 2007, str. 25).

 Práve v oblasti reprodukčnej medicíny a liečby IVF sa jedinečne stretáva a spája nevedomie s modernými technológiami, ktoré „tlačia“ na predstavivosť a konfrontujú ženu, muža, pár so zložitými alebo ťažko dostupnými zobrazeniami – zmrazené gaméty, zygoty alebo embryá, ktoré napr. umožňujú vytvárať súrodencov „posunutých“ v časopriestore, ako pri Páre A. Predstava embrya, ktoré prežije po rozmrazení, otvára cestu fantáziám o jedinečnosti, výnimočnosti a odolnosti (i krehkosti) dieťaťa, a zároveň aj o vlastnej nesmrteľnosti. Súčasne je v liečbe IVF všadeprítomná konfrontácia so smrťou, spojená s viacerými reálnymi i fantazijnými hrozbami sprevádzajúcimi liečbu (anestézia pri odbere oocytov, riziko laboratórnej chyby pri výbere gamét, jej zámeny, poškodenie), ale aj riziko vlastného zlyhania, a teda nemožnosti presiahnuť vlastnú smrť. Z rozhovorov uskutočnených v rámci nášho výskumu a z jedinečných zdieľaní respondentov, konkrétneho muža a ženy, vnímame, že sa symboličnosť z plodenia akosi vytratila. Pritom neplodný pár sú stále dvaja, ktorí práve svojím symbolickým spojením a spoločným prianím dieťa plodia. Preskúmanie symbolična môže páru pomôcť porozumieť ich prianiu či často až žiadosti mať dieťa. Chcieť je niečo iné ako túžba. Je potrebné porozumieť tomu, čo pár spája, čo od tohto dieťaťa vlastne chce, a zdá sa, že bez neho nemôže urobiť. Je možné, že v hĺbke spojenia sa objaví dôkaz osamelosti a dieťa má byť práve potvrdením toho, čo partnerov k sebe viaže. Ak dieťa neprichádza, medzera sa stáva príliš viditeľná a neznesiteľná. Často až na konci absolvovanej liečby, už s vytúženým bábätkom, sa páru odhalí skutočnosť, čo mu vlastne chýba, pretože dieťa túto medzeru, ktorá predchádzala jeho počatie, nemôže zaplniť (napr. pri Páre C, D).

Nie je naším zámerom kritizovať pokrok vo vede či prácu kolegov lekárov v centrách asistovanej reprodukcie. Vnímame skôr potrebu klásť si nové otázky, otvárať oblasti, ktoré sú z rôznych dôvodov nie také atraktívne ako samotná liečba IVF. Technológie a biznis v metódach asistovanej reprodukcie sa zrýchľujú, zdokonaľujú. Zdá sa nám, že väčšina lekárov ako aj psychológov nie je na takúto prax dostatočne pripravená.  Je veľmi ťažké neskĺznuť do velikášskych pocitov, zostať „zraneným lekárom“. Ako uvádza Guggenbühl-Craig (2007, str. 90), „Uvedomiť si svoje vlastné deštruktívne a sebedeštruktívne tendencie, môcť si ich prežiť a odohrať v sebe a nie v projekcii na druhého, je neľahkým úkonom.“

Neplodnosť je odbornou a laickou verejnosťou vnímaná ako civilizačná choroba, majúca základ v životnom štýle, vo zvýšených nárokoch, ktoré súčasná doba na človeka kladie. Popri aktuálnej téme IVF sa čoraz populárnejšou stáva i tzv. social freezing. Odber vajíčok, ich zmrazenie a uschovanie v kryobankách je výnosný biznis ponúkajúci lákavý obraz možnosti ako mať kariéru aj dieťa bez nutnosti voliť kompromis. Spoločnosti ako Apple, Facebook, Google či Pentagon ponúkajú svojim zamestnankyniam úhradu tejto procedúry ako formu zamestnaneckého benefitu. V našich končinách, aj tým, že ide o finančne veľmi nákladnú procedúru, nie je social freezing zatiaľ taký „populárny“, ale reklama naň sa cielene objavuje najmä na vysokých školách (osobné zdôverenie sa klientky). Významné pri tom je, že väčšina zmrazených vajíčok sa vôbec nepoužije, príp. ženy ani neplánujú svoje zmrazené vajíčka v budúcnosti k IVF použiť, len potrebujú uveriť možnosti, že môžu získať istotu a kontrolu nad svojím materstvom a sú ochotné za tento pocit „istoty a pokoja“ platiť. Ďalšou aktuálnou otázkou pre prax je téma darcovstva vajíčok a s ním spojené nevedomé reprezentácie s materstvom, ktorébolo donedávna jedno a nedeliteľné. U detí, ktoré sa narodia z darovaného vajíčka, má rodič – matka akoby „dve“ hlavy a toto dvojhlavé materstvo je pre našu kultúru neznáme, hoci pri otcovstve je bežné, že dieťa má otca biologického a otca náhradného, „sociálneho“, ktorí nie sú identickí. Zaujímavým by určite bolo preskúmanie fenoménu, ako deti naložia s nevedomým imaginárnom rodičov, ktoré sa týka ich počiatku.

Diagnostikovanie neplodnosti, sterility je silne traumatizujúci okamih. Liečba neplodnosti, popri možnosti oplodnenia mimo pohlavný akt, by mala neplodným párom pomôcť vyrovnať sa s realitou sterilnej sexuality. To, že má jedinec či pár dieťa vďaka IVF, ešte neznamená, že je ušetrený náročného spracovania psychickej bolesti spôsobenej neplodnosťou. Možnosť preniesť pocity do slov je pre každého v páre i pre pár spoločne obohatením a to i bez toho, ako uvádza Desjardins-Simon (2015), či dieťa do vzťahu vstúpi alebo nie.   

            Psychoterapia, a najmä tá dynamická, psychoanalytická, môže interpretovaním nevedomých obsahov, fantázií a prácou so symboličnom poskytnúť a zabezpečiť slobodný, bezpečný priestor a umožniť páru myslieť si niečo a tvoriť svoj i ten párový príbeh. Sme presvedčení, že posun z dyády „tím IVF – neplodný pár“ k vytvoreniu triády „IVF – psychoterapia/psychoanalýza – neplodný pár“ by klinickej, medicínskej a technickej realite počatia pridal ľudský rozmer, istú humanizáciu, čím by sa z počatia a plodenia pomocou metód asistovanej reprodukcie mohlo naozaj stať „lekárske umenie“.